Aprenda como agir quando seu plano de saúde nega uma cirurgia necessária e como garantir seus direitos rapidamente.
Quando um plano de saúde nega uma cirurgia necessária, é comum que os beneficiários fiquem preocupados e sem saber como proceder. Essa situação é muito estressante, especialmente para quem depende desse serviço.
Anualmente, milhares de brasileiros enfrentam esse problema, especialmente quando precisam de cirurgias que envolvem custos altos ou procedimentos complicados.
Quando um plano de saúde diz que não vai cobrir uma cirurgia recomendada pelo médico, muitos beneficiários se sentem perdidos. Eles não sabem quais passos devem tomar para tentar mudar essa decisão.
A boa notícia é que a legislação brasileira tem mecanismos de proteção. Com as informações certas e seguindo os passos corretos, é possível obter o tratamento necessário.
Motivos mais comuns para negativa de cirurgias
Um dos principais motivos que os planos de saúde usam para negar cirurgias são as cláusulas restritivas do contrato. Eles afirmam que alguns procedimentos não são cobertos.
Outra justificativa comum são questões administrativas, como falta de documentos ou a ausência de autorização prévia. Muitas dessas situações podem ser resolvidas com uma boa comunicação com a operadora.
Certa vez, uma cirurgia reparadora pode ser considerada estética. Nesse caso, o plano pode recusar alegando que não é necessária, mesmo tendo indicação médica.
Um advogado que lida com esses casos frequentemente vê que muitas negativas baseiam-se em interpretações erradas da lei ou cláusulas que vão contra os direitos dos consumidores.
Primeiros passos após receber a negativa
O primeiro passo, após a negativa, é pedir uma justificativa por escrito. Isso faz com que a operadora explique detalhadamente por que está negando o procedimento indicado pelo médico.
Buscar uma segunda opinião médica pode ajudar a reforçar a necessidade da cirurgia, principalmente se houver divergências entre os médicos.
É essencial reunir toda a documentação, como exames e laudos, que comprovem a necessidade da cirurgia negada pelo plano de saúde.
Você também deve protocolar um recurso administrativo dentro dos prazos dados pela operadora, seguindo os passos necessários para reverter a negativa da cirurgia.
Recurso administrativo: como estruturar adequadamente
Ao elaborar o recurso, é importante incluir uma argumentação médica sólida, mostrando por que o procedimento é necessário e como isso afeta sua saúde.
Junto com o recurso, anexe toda a documentação médica relevante, como laudos e exames que confirmem a necessidade da cirurgia que o plano negou.
Citar a legislação que ampara seu pedido, como a Lei 9.656/98, pode fortalecer seu recurso. Referências a resoluções da ANS também são importantes.
Fique atento ao prazo de 21 dias para os planos responderem aos recursos administrativos. Esse prazo deve ser seguido rigorosamente, conforme a regulamentação da ANS.
Medidas judiciais em casos de urgência
Se a cirurgia é urgente, pode ser necessário entrar com uma liminar na justiça. Isso permite que a cirurgia seja feita enquanto o caso está sendo analisado judicialmente.
A tutela de urgência é fundamental quando a espera para a cirurgia pode piorar a saúde do paciente, resultando em complicações sérias.
Para conseguir a liminar, você precisa demonstrar que a cirurgia é urgente, que tem chances de ganhar a ação e que o atraso pode causar danos irreparáveis.
Ao lidar com custos and golpes de processo, você pode solicitar a gratuidade judicial ou contratar advogados que cobram apenas se o processo vencer, facilitando para quem não tem muitos recursos.
Cobertura obrigatória: o que diz a legislação
A ANS estabelece uma lista de coberturas que os planos de saúde não podem negar. Se a cirurgia que foi negada estiver nessa lista, a recusa é irregular.
Alguns procedimentos que não estão listados também podem ser cobertos se houver evidências científicas de eficácia e indicação médica. Principalmente em casos de doenças graves.
O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que a lista da ANS não é limitada, permitindo que outras cirurgias sejam cobertas conforme a evidência e necessidade médica.
As exclusões contratuais não podem prevalecer se forem contrárias à legislação ou aos direitos do consumidor, principalmente quando se trata do acesso aos serviços de saúde.
Documentação essencial para contestar negativas
Um relatório médico detalhado é crucial ao contestar a negativa. Esse documento deve incluir o histórico do paciente e justificar a necessidade da cirurgia.
Organize os exames complementares que comprovam a urgência da cirurgia. Apresentar esses dados de forma clara pode ajudar a sua causa.
Guarde toda a comunicação com a operadora, incluindo pedidos e respostas sobre a negativa e recursos. É importante ter tudo documentado.
Avaliações de especialistas independentes podem fortalecer o seu caso, principalmente se feitos por profissionais reconhecidos na área relacionada ao procedimento.
Acompanhamento pós-decisão favorável
Quando a autorização da cirurgia é obtida, agende o procedimento rapidamente. Isso evita que o plano tente reverter a decisão.
Conserve toda a documentação do processo, incluindo autorizações e comprovantes do procedimento. Isso pode ser útil no futuro.
Garanta também que o acompanhamento pós-operatório seja executado como previsto no contrato do plano de saúde.
Decisões favoráveis podem ajudar outras pessoas em situações semelhantes. Compartilhar seu resultado positivo com advogados pode fortalecer futuros casos.
Prevenção de futuras negativas
Comunique-se com seu plano de saúde sobre procedimentos planejados para evitar surpresas. Antecipar questões sobre cobertura pode facilitar a resolução.
Conhecer bem seu contrato é fundamental, compreendendo os tipos de cobertura, exclusões e prazos. Isso pode prevenir problemas futuros.
Mantenha um bom relacionamento com a sua equipe médica, garantindo que eles saibam como agir em caso de negativa e enviem a documentação necessária.
Fique por dentro das mudanças na legislação e regras da ANS, isso ajuda a identificar rapidamente quando uma negativa é irregular.
Dúvidas frequentes
O que fazer imediatamente quando meu plano nega a cirurgia?
Peça uma justificativa por escrito, reúna toda a documentação médica e verifique se a cirurgia está na lista da ANS. Protocole o recurso administrativo a tempo.
Posso fazer a cirurgia particular e cobrar depois do plano?
Sim, se for um caso urgente. Guarde todas as provas e busque orientação jurídica para pedir o reembolso após a negativa.
Quanto tempo o plano tem para responder meu recurso?
A operadora tem até 21 dias para responder. Se não houver resposta nesse prazo, considera-se que a cirurgia foi aprovada.
Anexar contrato é importante?
Sim, conhecer o que está no contrato é essencial para entender suas coberturas e direitos, ajudando a evitar negativas indevidas.
E procedimentos experimentais têm cobertura obrigatória?
Não necessariamente, mas se houver comprovação científica e for a única alternativa para tratar uma doença grave, pode ter cobertura.
Como provar urgência médica para conseguir uma liminar?
O ideal é ter relatórios médicos detalhados que comprovem a urgência e possíveis consequências da espera pela cirurgia.
