Cirurgia de Pterígio: O Que Você Precisa Saber
A cirurgia de pterígio é um dos procedimentos mais frequentes entre os brasileiros, especialmente em áreas com muito sol. Embora seja um procedimento fácil, muita gente se pergunta quem paga, se é o paciente ou o plano de saúde. A boa notícia é que, na maioria das vezes, o plano de saúde deve cobrir a cirurgia de pterígio, desde que se sigam as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O Que é Pterígio e Quando É Necessário Operar
O pterígio é o crescimento de um tecido anormal na conjuntiva que pode atingir a córnea. Quando isso acontece e afeta a visão, é hora de pensar na cirurgia. Os sintomas incluem:
- Vermelhidão persistente
- Sensação de areia nos olhos
- Coceira
- Distorção visual
- Problemas estéticos, que podem afetar a autoestima
Se não tratado, o pterígio pode prejudicar a qualidade de vida. A cirurgia envolve remover o tecido e, muitas vezes, usar um enxerto da própria conjuntiva para evitar que volte a crescer. Técnicas modernas podem até usar colas biológicas, o que facilita a recuperação.
Cobertura do Plano de Saúde segundo a ANS
A ANS regula os procedimentos que os planos de saúde devem cobrir. A cirurgia de pterígio está na lista de procedimentos obrigatórios. Na Classificação Brasileira de Procedimentos Médicos (CBHPM), esse procedimento tem um código específico, o que significa que ele é reconhecido como necessário para todos com plano, seja hospitalar ou não.
Para que o plano aprove a cirurgia, é preciso um laudo médico que comprove:
- Sintomas que não melhoram com tratamento
- Comprometimento da visão
- Evolução da lesão
- Desconforto estético
Planos que só cobrem consultas ambulatoriais não são obrigados a cobrir cirurgias, então, se for o caso, é preciso considerar pagar particular ou mudar de plano.
Quando o Plano Pode Negar a Cobertura
Apesar de ser um procedimento obrigatório, os planos podem sim negar a cobertura em algumas situações. Confira os motivos mais comuns:
Falta de justificativa médica: Se o médico não comprovar que a cirurgia é necessária, o plano pode alegar que é apenas por estética.
Plano só ambulatorial: Esses planos não cobrem cirurgias, então é preciso buscar atendimento particular.
Período de carência: Se o paciente ainda está em carência e a cirurgia não é considerada urgente, o plano pode esperar o tempo de carência acabar.
Rede referenciada indisponível: Se não há profissionais credenciados, o paciente pode pedir reembolso ou atendimento fora da rede, comprovando que não conseguiu acesso.
Documentos Necessários para a Autorização
Para pedir a cobertura do plano, o paciente precisa apresentar:
- Relatório médico com o código da doença e a necessidade da cirurgia.
- Exames que comprovem a evolução da lesão.
- Pedido formal de autorização para a cirurgia.
Se o plano recusar a cobertura, é importante pedir uma justificativa por escrito e saber que isso é um direito do paciente.
O Que Fazer se o Convênio Negar Cobertura
Se o plano negar a cobertura de forma injusta, o paciente pode:
- Pedir uma segunda opinião médica.
- Reclamar na ANS pelo telefone ou pelo site.
- Contatar o Procon da sua cidade.
- Entrar com ação judicial se necessário.
Muitas vezes, quando o laudo médico está bem feito, a Justiça favoravelmente garante a cobertura e até pode determinar indenização por danos morais.
Cirurgia de Pterígio pelo SUS
Sim, é possível fazer a cirurgia pelo SUS de forma gratuita. No entanto, a realização depende de disponibilidade de vagas e da prioridade do médico. Para isso, o paciente deve:
- Ir a uma unidade básica de saúde.
- Ser encaminhado para um oftalmologista da rede pública.
- Esperar o agendamento da cirurgia conforme a avaliação médica.
A espera pode ser longa, principalmente em áreas com alta procura.
Custos da Cirurgia Particular
Se optar por fazer a cirurgia particular, os custos variam conforme a técnica e a clínica. Em média, os valores são:
- R$ 1.500 a R$ 3.500 para procedimentos convencionais.
- R$ 4.000 a R$ 6.000 em centros especializados.
Esses valores geralmente incluem tudo: centro cirúrgico, equipe, materiais e consultas de retorno. Algumas clínicas oferecem opções de parcelamento.
Cobertura para Ambos os Olhos
Sim, se o paciente tem pterígio nos dois olhos e há indicação médica, o plano deve cobrir as operações nos dois lados, mesmo em datas diferentes. Cada olho deve ser analisado separadamente, e o pedido deve conter justificativas distintas.
O Que a Justiça Diz Sobre Isso
Várias decisões judiciais afirmam que os planos são obrigados a cobrir a cirurgia de pterígio, desde que tenha uma justificativa médica. Muitas decisões consideram injustas as negativas que se baseiam apenas na estética, quando há sintomas que precisam de atenção.
Os tribunais têm decidido a favor dos consumidores, ainda que o contrato tenha cláusulas que excluam cirurgias eletivas. O entendimento é que a indicação do médico deve ter prioridade.
Considerações Finais
A cirurgia de pterígio normalmente é coberta pela maioria dos planos, desde que haja indicação médica clara e a documentação necessária. Este procedimento está na lista da ANS, o que dá ao paciente o direito de exigir a cobertura.
Antes de agendar a cirurgia, consulte seu médico, reúna toda a documentação e, se houver recusa do plano, saiba que existem caminhos legais para garantir seus direitos. A saúde dos seus olhos deve ser respeitada e cuidada.
